(परिशिष्ठ अ)
सांगली जिल्हा परिषद, सांगली
दिव्यांग मित्र अभियान
दिव्यांग व्यक्ती नोंदणी फॉर्म
१. दिव्यांगत व्यक्तीचे नाव :- आडनाव : चंदनशिवे नाव : विश्वास वडिलांचे/पतीचे नाव : बाबा
आईचे नाव : सरूबाई लिंग : पुरुष
२. १) तालुका : खानापूर २) गाव : पळशी
३) लोकसभा मतदारसंघ : 44 सांगली ४) विधानसभा मतदार संघ : 286 विटा खानापूर
५) जि.पं.गट : १५ लेंगरे ६) पं.स.गण : ३० करंजे
७) ग्रा.पं.वार्ड क्र. : ८) पिनकोड : 415307
३. शिक्षण : निरक्षर
४. आधार कार्ड नंबर : 293502516058
५. मोबाईल नंबर : 9673554841
६. पर्यायी दूरध्वनी क्रमांक :
७. बँक खाते क्रमांक : 151118210002489
बँकेचे नाव : Bank of India शाखा : खानापूर
IFSC क्रमांक : BKID0001511
८. जन्मतारीख : 10/08/1968
९. वैवाहिक स्थिती : विवाहित
१०. धर्म : बौद्ध
११. जात :
१२. कुटुंब प्रमुखाशी नाते :
१३. अपंगत्वाचा प्रकार/प्रवर्ग : मुकबधीर
१४. दारिद्रय रेषेखाली असल्यास यादीतील क्रमांक : वर्ष :
१५. जिल्हा वैद्यकीय मंडळ यांचा अपंगत्व दाखला आहे का : नाही
अ) दाखला क्रमांक :
ब) दाखला दिनांक :
क) दाखल्याचा प्रकार :
असल्यास अपंगत्वाची टक्केवारी :
१६. एस.टी. प्रवास सवलत पास आहे का? : नाही अ) असल्यास क्रमांक :
१७. रेल्वे प्रवास सवलत पास आहे का? : नाही अ) असल्यास क्रमांक :
१८. नोकरीत आहे का? : नाही
असल्यास :
आस्थापना / विभागाचे नाव :
५) इतर :
१९. सध्याचा व्यवसाय : शेती
२०. यापूर्वी कोणत्या शासन योजनेचा लाभ घेतला आहे का? : नाही असल्यास कोणत्या योजनेतून :
२१. वैयक्तिक शौचालय आहे का? : होय
२२. स्वतःचे घर आहे का? : नाही
नसल्यास घरकुल योजनेतून लाभ हवा आहे काय ? : नाही
स्वतःच्या नावावर जागा आहे का? :
२३. मतिमंद असल्यास १८ वर्षे पूर्ण होऊन पालकत्व प्रमाणपत्र घेतले आहे का? : नाही
पालकत्व असल्यास नाव : पत्ता : संपर्कध्वनी क्रमांक :
२४. दिव्यांग साहित्याची आवश्यकता आहे का? : नाही
असल्यास कोणते साहित्य आवश्यक आहे का? : इतर :
२५. दिव्यांग प्रमाणपत्राची प्रत सादर केली : नाही
२५. फोटो :
सर्वेक्षण करणाऱ्याचे नाव :
हुद्दा :
मोबाईल क्रमांक :