(परिशिष्ठ अ)
लातूरजिल्हा समाज कल्याण विभाग, लातूर
दिव्यांग मित्र अभियान
दिव्यांग व्यक्ती नोंदणी फॉर्म
१. दिव्यांगत व्यक्तीचे नाव : Label Label Label
आईचे नाव : Label लिंग : Label
२. १) तालुका : Label २) गाव : Label
३) लोकसभा मतदारसंघ : Label ४) विधानसभा मतदार संघ : Label
५) जि.पं.गट : Label ६) पं.स.गण : Label
७) ग्रा.पं.वार्ड क्र. : Label ८) पिनकोड : Label
३. शिक्षण : Label
४. आधार कार्ड नंबर : Label
५. मोबाईल नंबर : Label
६. पर्यायी दूरध्वनी क्रमांक : Label
७. बँक खाते क्रमांक : Label
७.१) बँकेचे नाव : Label ७.२) शाखा : Label
७.३) IFSC क्रमांक : Label ७.४) वार्षिक उत्पन्न : Label
८. जन्मतारीख : Label वय : Label
९. वैवाहिक स्थिती :
१०. धर्म : Label
११. जात : Label
१२. कुटुंब प्रमुखाशी नाते : Label
१३. अपंगत्वाचा प्रकार/प्रवर्ग : Label
१४. दारिद्रय रेषेखाली असल्यास यादीतील क्रमांक : Label
वर्ष : Label
१५. जिल्हा वैद्यकीय मंडळ यांचा अपंगत्व दाखला आहे का :
अ) दाखला क्रमांक :
ब) दाखला दिनांक :
क) दाखल्याचा प्रकार :
अपंगत्वाची टक्केवारी :
१६. एस.टी. प्रवास सवलत पास आहे का? : Label
अ) असल्यास क्रमांक : Label
१७. रेल्वे प्रवास सवलत पास आहे का? : Label
अ) असल्यास क्रमांक : Label
१८. नोकरीत आहे का? : Label
असल्यास : Label
आस्थापना / विभागाचे नाव : Label
इतर : Label
१९. सध्याचा व्यवसाय : Label
२०. यापूर्वी कोणत्या शासन योजनेचा लाभ घेतला आहे का? : Label
असल्यास कोणत्या योजनेतून : Label
२१. वैयक्तिक शौचालय आहे का? : Label
२२. स्वतःचे घर आहे का? : Label
नसल्यास घरकुल योजनेतून लाभ हवा आहे काय ? : Label
स्वतःच्या नावावर जागा आहे का? : Label
२३. मतिमंद असल्यास १८ वर्षे पूर्ण होऊन पालकत्व प्रमाणपत्र घेतले आहे का? : Label
पालकत्व असल्यास नाव : Label
पत्ता : Label
संपर्कध्वनी क्रमांक : Label
२४. दिव्यांग साहित्याची आवश्यकता आहे का? : Label
असल्यास कोणते साहित्य आवश्यक आहे का? : Label
इतर : Label
२५. दिव्यांग प्रमाणपत्राची प्रत सादर केली : Label
२६. फोटो :
२७. बँक पासबुक फोटो :
सर्वेक्षण करणाऱ्याचे नाव : Label
हुद्दा : Label
मोबाईल क्रमांक : Label