(परिशिष्ठ अ)
लातूरजिल्हा समाज कल्याण विभाग, लातूर
दिव्यांग मित्र अभियान
दिव्यांग व्यक्ती नोंदणी फॉर्म
१. दिव्यांगत व्यक्तीचे नाव : Swapnil Narayan Patil
आईचे नाव : Sunanda लिंग : पुरुष
२. १) तालुका : शिराळा २) गाव : किनरेवाडी
३) लोकसभा मतदारसंघ : 48 हातकणंगले ४) विधानसभा मतदार संघ : 284 शिराळा
५) जि.पं.गट : ४६ पणुंब्रे तर्फ वारूण ६) पं.स.गण : ९२ पणुंब्रे तर्फ वारूण
७) ग्रा.पं.वार्ड क्र. : 3 ८) पिनकोड : 415405
३. शिक्षण :
४. आधार कार्ड नंबर : 974472668000
५. मोबाईल नंबर : 9623426117
६. पर्यायी दूरध्वनी क्रमांक :
७. बँक खाते क्रमांक : 60264399357
७.१) बँकेचे नाव : Bank of maharashtra ७.२) शाखा : Charan
७.३) IFSC क्रमांक : MAHB0000924 ७.४) वार्षिक उत्पन्न : 0.00
८. जन्मतारीख : 06/11/2002 वय :
९. वैवाहिक स्थिती : अविवाहित
१०. धर्म : हिंदू
११. जात : इतर
१२. कुटुंब प्रमुखाशी नाते : मुलगा
१३. अपंगत्वाचा प्रकार/प्रवर्ग : ३) कर्णबधीर (Hearing Impairment)
१४. दारिद्रय रेषेखाली असल्यास यादीतील क्रमांक : 33
वर्ष : 2002
१५. जिल्हा वैद्यकीय मंडळ यांचा अपंगत्व दाखला आहे का : नाही
अ) दाखला क्रमांक :
ब) दाखला दिनांक :
क) दाखल्याचा प्रकार :
अपंगत्वाची टक्केवारी :
१६. एस.टी. प्रवास सवलत पास आहे का? : होय
अ) असल्यास क्रमांक : 016801778
१७. रेल्वे प्रवास सवलत पास आहे का? : नाही
अ) असल्यास क्रमांक :
१८. नोकरीत आहे का? : नाही
असल्यास :
आस्थापना / विभागाचे नाव :
इतर :
१९. सध्याचा व्यवसाय : Shikshan
२०. यापूर्वी कोणत्या शासन योजनेचा लाभ घेतला आहे का? : नाही
असल्यास कोणत्या योजनेतून :
२१. वैयक्तिक शौचालय आहे का? : होय
२२. स्वतःचे घर आहे का? : नाही
नसल्यास घरकुल योजनेतून लाभ हवा आहे काय ? : नाही
स्वतःच्या नावावर जागा आहे का? :
२३. मतिमंद असल्यास १८ वर्षे पूर्ण होऊन पालकत्व प्रमाणपत्र घेतले आहे का? : नाही
पालकत्व असल्यास नाव :
पत्ता :
संपर्कध्वनी क्रमांक :
२४. दिव्यांग साहित्याची आवश्यकता आहे का? : होय
असल्यास कोणते साहित्य आवश्यक आहे का? : श्रवणयंत्र
इतर :
२५. दिव्यांग प्रमाणपत्राची प्रत सादर केली : नाही
२६. फोटो :
२७. बँक पासबुक फोटो :
सर्वेक्षण करणाऱ्याचे नाव : Sadashiv shankar pawar
हुद्दा : इतर
मोबाईल क्रमांक : 7057040999