---

१.	दिव्यांगत व्यक्तीचे नाव :	सागर सर्जेराव मंडले
	आईचे नाव :	वनिता	लिंग :	पुरुष

२.	१) तालुका :	खानापूर	२) गाव :	बलवडी खुर्द
	३) लोकसभा मतदारसंघ :	44 सांगली	४) विधानसभा मतदार संघ :	286 विटा खानापूर
	५) जि.पं.गट :	१५ लेंगरे	६) पं.स.गण :	३० करंजे
	७) ग्रा.पं.वार्ड क्र. :	2	८) पिनकोड :	415307

३.

शिक्षण :

निरक्षर

४.

आधार कार्ड नंबर :

५.

मोबाईल नंबर :

9112594148

६.

पर्यायी दूरध्वनी क्रमांक :

७.

बँक खाते क्रमांक :

७.१) बँकेचे नाव :

७.२) शाखा :

७.३) IFSC क्रमांक :

७.४) वार्षिक उत्पन्न :

0.00

८.

जन्मतारीख :

23/12/1997

वय :

९.

वैवाहिक स्थिती :

अविवाहित

१०.

धर्म :

इतर

११.

जात :

अनुसूचित जाती

१२.

कुटुंब प्रमुखाशी नाते :

मुलगा

१३.

अपंगत्वाचा प्रकार/प्रवर्ग :

६) मानसिक आजार (Mental Illness)

१४.	दारिद्रय रेषेखाली असल्यास यादीतील क्रमांक :
	वर्ष :

१५.	जिल्हा वैद्यकीय मंडळ यांचा अपंगत्व दाखला आहे का :	नाही
	अ) दाखला क्रमांक :
	ब) दाखला दिनांक :
	क) दाखल्याचा प्रकार :
	अपंगत्वाची टक्केवारी :

१६.	एस.टी. प्रवास सवलत पास आहे का? :	नाही
	अ) असल्यास क्रमांक :

१७.	रेल्वे प्रवास सवलत पास आहे का? :	नाही
	अ) असल्यास क्रमांक :

१८.	नोकरीत आहे का? :	नाही
	असल्यास :
	आस्थापना / विभागाचे नाव :
	इतर :

१९.

सध्याचा व्यवसाय :

२०.	यापूर्वी कोणत्या शासन योजनेचा लाभ घेतला आहे का? :	नाही
	असल्यास कोणत्या योजनेतून :

२१.

वैयक्तिक शौचालय आहे का? :

होय

२२.	स्वतःचे घर आहे का? :	होय
	नसल्यास घरकुल योजनेतून लाभ हवा आहे काय ? :
	स्वतःच्या नावावर जागा आहे का? :

२३.	मतिमंद असल्यास १८ वर्षे पूर्ण होऊन पालकत्व प्रमाणपत्र घेतले आहे का? :	नाही
	पालकत्व असल्यास नाव :
	पत्ता :
	संपर्कध्वनी क्रमांक :

२४.	दिव्यांग साहित्याची आवश्यकता आहे का? :	नाही
	असल्यास कोणते साहित्य आवश्यक आहे का? :
	इतर :

२५.

दिव्यांग प्रमाणपत्राची प्रत सादर केली :

होय

२६.

फोटो :

२७.

बँक पासबुक फोटो :

सर्वेक्षण करणाऱ्याचे नाव :	सागर जाधव
हुद्दा :	ग्रामपंचायत कर्मचारी
मोबाईल क्रमांक :