(परिशिष्ठ अ)
लातूरजिल्हा समाज कल्याण विभाग, लातूर
दिव्यांग मित्र अभियान
दिव्यांग व्यक्ती नोंदणी फॉर्म
१. दिव्यांगत व्यक्तीचे नाव : कौश्यल्य कुमार पाटील
आईचे नाव : सरिता लिंग : पुरुष
२. १) तालुका : वाळवा २) गाव : कोरेगाव
३) लोकसभा मतदारसंघ : 48 हातकणंगले ४) विधानसभा मतदार संघ : 283 वाळवा
५) जि.पं.गट : ४५ येलूर ६) पं.स.गण : ८९ बहादुरवाडी
७) ग्रा.पं.वार्ड क्र. : 5 ८) पिनकोड :
३. शिक्षण : ९ वी ते १० वी
४. आधार कार्ड नंबर : 727444146030
५. मोबाईल नंबर : 9970673383
६. पर्यायी दूरध्वनी क्रमांक :
७. बँक खाते क्रमांक : 05905110010411
७.१) बँकेचे नाव : Sangli DCC Bank Ltd ७.२) शाखा : कोरेगाव
७.३) IFSC क्रमांक : ७.४) वार्षिक उत्पन्न : 0.00
८. जन्मतारीख : 08/06/2002 वय :
९. वैवाहिक स्थिती : अविवाहित
१०. धर्म : हिंदू
११. जात : इतर
१२. कुटुंब प्रमुखाशी नाते : मुलगा
१३. अपंगत्वाचा प्रकार/प्रवर्ग : ९) स्वमग्न (Autism)
१४. दारिद्रय रेषेखाली असल्यास यादीतील क्रमांक :
वर्ष :
१५. जिल्हा वैद्यकीय मंडळ यांचा अपंगत्व दाखला आहे का : आहे
अ) दाखला क्रमांक : 675
ब) दाखला दिनांक : 04/08/2010
क) दाखल्याचा प्रकार : कायमस्वरूपी
अपंगत्वाची टक्केवारी : 75
१६. एस.टी. प्रवास सवलत पास आहे का? : होय
अ) असल्यास क्रमांक : 3136
१७. रेल्वे प्रवास सवलत पास आहे का? : होय
अ) असल्यास क्रमांक : 56110
१८. नोकरीत आहे का? : नाही
असल्यास :
आस्थापना / विभागाचे नाव : जिल्हा परिषद
इतर :
१९. सध्याचा व्यवसाय :
२०. यापूर्वी कोणत्या शासन योजनेचा लाभ घेतला आहे का? : नाही
असल्यास कोणत्या योजनेतून :
२१. वैयक्तिक शौचालय आहे का? : होय
२२. स्वतःचे घर आहे का? : होय
नसल्यास घरकुल योजनेतून लाभ हवा आहे काय ? :
स्वतःच्या नावावर जागा आहे का? :
२३. मतिमंद असल्यास १८ वर्षे पूर्ण होऊन पालकत्व प्रमाणपत्र घेतले आहे का? : नाही
पालकत्व असल्यास नाव :
पत्ता :
संपर्कध्वनी क्रमांक :
२४. दिव्यांग साहित्याची आवश्यकता आहे का? : होय
असल्यास कोणते साहित्य आवश्यक आहे का? : शस्त्रक्रिया
इतर :
२५. दिव्यांग प्रमाणपत्राची प्रत सादर केली : होय
२६. फोटो :
२७. बँक पासबुक फोटो :
सर्वेक्षण करणाऱ्याचे नाव : स्नेहलता जाधव
हुद्दा : आशा
मोबाईल क्रमांक : 9516156163