(परिशिष्ठ अ)
सांगली जिल्हा परिषद, सांगली
दिव्यांग मित्र अभियान
दिव्यांग व्यक्ती नोंदणी फॉर्म
१. दिव्यांगत व्यक्तीचे नाव :- आडनाव : खंडागळे नाव : शिवाजी वडिलांचे/पतीचे नाव : दिनकर
आईचे नाव : अर्चना लिंग : पुरुष
२. १) तालुका : कवठे-महांकाळ २) गाव : आगरण धुळगाव
३) लोकसभा मतदारसंघ : 44 सांगली ४) विधानसभा मतदार संघ : 287 तासगाव
५) जि.पं.गट : ३० रांजणी ६) पं.स.गण : ५९ रांजणी
७) ग्रा.पं.वार्ड क्र. : ८) पिनकोड : 416411
३. शिक्षण : १ ली ते ४ थी
४. आधार कार्ड नंबर : 895005136033
५. मोबाईल नंबर : 7875489025
६. पर्यायी दूरध्वनी क्रमांक :
७. बँक खाते क्रमांक :
बँकेचे नाव : शाखा :
IFSC क्रमांक :
८. जन्मतारीख : 13/06/1994
९. वैवाहिक स्थिती : अविवाहित
१०. धर्म : हिंदू
११. जात : अनुसूचित जाती
१२. कुटुंब प्रमुखाशी नाते : मुलगा
१३. अपंगत्वाचा प्रकार/प्रवर्ग : मतिमंद
१४. दारिद्रय रेषेखाली असल्यास यादीतील क्रमांक : 3272396 वर्ष : 2013
१५. जिल्हा वैद्यकीय मंडळ यांचा अपंगत्व दाखला आहे का : आहे
अ) दाखला क्रमांक : 41
ब) दाखला दिनांक : 18/06/2005
क) दाखल्याचा प्रकार : कायमस्वरूपी
असल्यास अपंगत्वाची टक्केवारी : 42%
१६. एस.टी. प्रवास सवलत पास आहे का? : नाही अ) असल्यास क्रमांक :
१७. रेल्वे प्रवास सवलत पास आहे का? : नाही अ) असल्यास क्रमांक :
१८. नोकरीत आहे का? : नाही
असल्यास :
आस्थापना / विभागाचे नाव :
५) इतर :
१९. सध्याचा व्यवसाय :
२०. यापूर्वी कोणत्या शासन योजनेचा लाभ घेतला आहे का? : नाही असल्यास कोणत्या योजनेतून :
२१. वैयक्तिक शौचालय आहे का? : नाही
२२. स्वतःचे घर आहे का? : होय
नसल्यास घरकुल योजनेतून लाभ हवा आहे काय ? :
स्वतःच्या नावावर जागा आहे का? :
२३. मतिमंद असल्यास १८ वर्षे पूर्ण होऊन पालकत्व प्रमाणपत्र घेतले आहे का? : होय
पालकत्व असल्यास नाव : दिनकर नारायण खंडागळे पत्ता : अ.धुळगाव संपर्कध्वनी क्रमांक : 7875489025
२४. दिव्यांग साहित्याची आवश्यकता आहे का? : होय
असल्यास कोणते साहित्य आवश्यक आहे का? : सायकल इतर :
२५. दिव्यांग प्रमाणपत्राची प्रत सादर केली : होय
२५. फोटो :
सर्वेक्षण करणाऱ्याचे नाव : वर्षा तानाजी देशमुख
हुद्दा : अंगणवाडी सेविका
मोबाईल क्रमांक : 9822204325