(परिशिष्ठ अ)
सांगली जिल्हा परिषद, सांगली
दिव्यांग मित्र अभियान
दिव्यांग व्यक्ती नोंदणी फॉर्म
१. दिव्यांगत व्यक्तीचे नाव :- आडनाव : हिरेमठ नाव : विरेश वडिलांचे/पतीचे नाव : गुरुसिद्धय्या
आईचे नाव : सुजाता लिंग : स्त्री
२. १) तालुका : जत २) गाव : अंकलगी
३) लोकसभा मतदारसंघ : 44 सांगली ४) विधानसभा मतदार संघ : 288 जत
५) जि.पं.गट : ५ जा. बोबलाद ६) पं.स.गण : १० माडग्याळ
७) ग्रा.पं.वार्ड क्र. : 03 ८) पिनकोड : 416412
३. शिक्षण :
४. आधार कार्ड नंबर : 624749857109
५. मोबाईल नंबर : 8888913667
६. पर्यायी दूरध्वनी क्रमांक :
७. बँक खाते क्रमांक :
बँकेचे नाव : शाखा :
IFSC क्रमांक :
८. जन्मतारीख : 16/08/2011
९. वैवाहिक स्थिती : अविवाहित
१०. धर्म : हिंदू
११. जात : इतर
१२. कुटुंब प्रमुखाशी नाते : नात
१३. अपंगत्वाचा प्रकार/प्रवर्ग : कर्णबधीर
१४. दारिद्रय रेषेखाली असल्यास यादीतील क्रमांक : वर्ष :
१५. जिल्हा वैद्यकीय मंडळ यांचा अपंगत्व दाखला आहे का : नाही
अ) दाखला क्रमांक :
ब) दाखला दिनांक :
क) दाखल्याचा प्रकार :
असल्यास अपंगत्वाची टक्केवारी :
१६. एस.टी. प्रवास सवलत पास आहे का? : नाही अ) असल्यास क्रमांक :
१७. रेल्वे प्रवास सवलत पास आहे का? : नाही अ) असल्यास क्रमांक :
१८. नोकरीत आहे का? : नाही
असल्यास :
आस्थापना / विभागाचे नाव :
५) इतर :
१९. सध्याचा व्यवसाय :
२०. यापूर्वी कोणत्या शासन योजनेचा लाभ घेतला आहे का? : नाही असल्यास कोणत्या योजनेतून :
२१. वैयक्तिक शौचालय आहे का? : होय
२२. स्वतःचे घर आहे का? : नाही
नसल्यास घरकुल योजनेतून लाभ हवा आहे काय ? : नाही
स्वतःच्या नावावर जागा आहे का? :
२३. मतिमंद असल्यास १८ वर्षे पूर्ण होऊन पालकत्व प्रमाणपत्र घेतले आहे का? : नाही
पालकत्व असल्यास नाव : पत्ता : संपर्कध्वनी क्रमांक :
२४. दिव्यांग साहित्याची आवश्यकता आहे का? : होय
असल्यास कोणते साहित्य आवश्यक आहे का? : शस्त्रक्रिया इतर :
२५. दिव्यांग प्रमाणपत्राची प्रत सादर केली : नाही
२५. फोटो :
सर्वेक्षण करणाऱ्याचे नाव : सविता दशवंत
हुद्दा : अंगणवाडी सेविका
मोबाईल क्रमांक : 8806627278