(परिशिष्ठ अ)
लातूरजिल्हा समाज कल्याण विभाग, लातूर
दिव्यांग मित्र अभियान
दिव्यांग व्यक्ती नोंदणी फॉर्म
|
१.
|
दिव्यांगत व्यक्तीचे नाव :
|
प्रथमेश
गोरख
गायकवाड
|
|
|
आईचे नाव :
|
जयश्री
|
लिंग :
|
पुरुष
|
|
२.
|
१) तालुका :
|
आटपाडी
|
२) गाव :
|
पाटरेवाडी
|
|
|
३) लोकसभा मतदारसंघ :
|
44 सांगली
|
४) विधानसभा मतदार संघ :
|
286 विटा खानापूर
|
|
|
५) जि.पं.गट :
|
|
६) पं.स.गण :
|
७ शेटफळे
|
|
|
७) ग्रा.पं.वार्ड क्र. :
|
1
|
८) पिनकोड :
|
415306
|
|
४.
|
आधार कार्ड नंबर :
|
303947839873
|
|
५.
|
मोबाईल नंबर :
|
7219309238
|
|
६.
|
पर्यायी दूरध्वनी क्रमांक :
|
9767383088
|
|
७.
|
बँक खाते क्रमांक :
|
05105110015718
|
|
|
७.१) बँकेचे नाव :
|
सां.जि.म.सह बँ.लि.सांगली
|
७.२) शाखा :
|
करगणी
|
|
|
७.३) IFSC क्रमांक :
|
IBKL0487SDC
|
७.४) वार्षिक उत्पन्न :
|
0.00
|
|
८.
|
जन्मतारीख :
|
13/04/1999
|
वय :
|
|
|
९.
|
वैवाहिक स्थिती :
|
अविवाहित
|
|
१२.
|
कुटुंब प्रमुखाशी नाते :
|
मुलगा
|
|
१३.
|
अपंगत्वाचा प्रकार/प्रवर्ग :
|
६) मानसिक आजार (Mental Illness)
|
|
१४.
|
दारिद्रय रेषेखाली असल्यास यादीतील क्रमांक :
|
|
|
|
वर्ष :
|
|
|
१५.
|
जिल्हा वैद्यकीय मंडळ यांचा अपंगत्व दाखला आहे का :
|
आहे
|
|
|
अ) दाखला क्रमांक :
|
१३८५/२०१२/m -134
|
|
|
ब) दाखला दिनांक :
|
30/11/2011
|
|
|
क) दाखल्याचा प्रकार :
|
कायमस्वरूपी
|
|
|
अपंगत्वाची टक्केवारी :
|
75
|
|
१६.
|
एस.टी. प्रवास सवलत पास आहे का? :
|
होय
|
|
|
अ) असल्यास क्रमांक :
|
72
|
|
१७.
|
रेल्वे प्रवास सवलत पास आहे का? :
|
नाही
|
|
|
अ) असल्यास क्रमांक :
|
|
|
१८.
|
नोकरीत आहे का? :
|
नाही
|
|
|
असल्यास :
|
|
|
|
आस्थापना / विभागाचे नाव :
|
|
|
|
इतर :
|
|
|
१९.
|
सध्याचा व्यवसाय :
|
शिक्षण
|
|
२०.
|
यापूर्वी कोणत्या शासन योजनेचा लाभ घेतला आहे का? :
|
नाही
|
|
|
असल्यास कोणत्या योजनेतून :
|
|
|
२१.
|
वैयक्तिक शौचालय आहे का? :
|
नाही
|
|
२२.
|
स्वतःचे घर आहे का? :
|
नाही
|
|
|
नसल्यास घरकुल योजनेतून लाभ हवा आहे काय ? :
|
होय
|
|
|
स्वतःच्या नावावर जागा आहे का? :
|
नाही
|
|
२३.
|
मतिमंद असल्यास १८ वर्षे पूर्ण होऊन पालकत्व प्रमाणपत्र घेतले आहे का? :
|
नाही
|
|
|
पालकत्व असल्यास नाव :
|
|
|
|
पत्ता :
|
|
|
|
संपर्कध्वनी क्रमांक :
|
|
|
२४.
|
दिव्यांग साहित्याची आवश्यकता आहे का? :
|
होय
|
|
|
असल्यास कोणते साहित्य आवश्यक आहे का? :
|
उत्पादक वस्तू
|
|
|
इतर :
|
-
|
|
२५.
|
दिव्यांग प्रमाणपत्राची प्रत सादर केली :
|
होय
|
|
२६.
|
फोटो :
|
|
|
२७.
|
बँक पासबुक फोटो :
|
|
|
सर्वेक्षण करणाऱ्याचे नाव :
|
सौ.रंजना बाळासो पवार
|
|
हुद्दा :
|
अंगणवाडी सेविका
|
|
मोबाईल क्रमांक :
|
7420821681
|