(परिशिष्ठ अ)
सांगली जिल्हा परिषद, सांगली
दिव्यांग मित्र अभियान
दिव्यांग व्यक्ती नोंदणी फॉर्म
१. दिव्यांगत व्यक्तीचे नाव :- आडनाव : सुर्यगंध नाव : पल्लवी वडिलांचे/पतीचे नाव : संजय
आईचे नाव : माया लिंग : स्त्री
२. १) तालुका : वाळवा २) गाव : ओझर्डे
३) लोकसभा मतदारसंघ : 48 हातकणंगले ४) विधानसभा मतदार संघ : 284 शिराळा
५) जि.पं.गट : ३८ वाटेगाव ६) पं.स.गण : ७६ रेठरे धरण
७) ग्रा.पं.वार्ड क्र. : ८) पिनकोड : 415407
३. शिक्षण : १ ली ते ४ थी
४. आधार कार्ड नंबर : 901569769862
५. मोबाईल नंबर : 9763703736
६. पर्यायी दूरध्वनी क्रमांक :
७. बँक खाते क्रमांक : 471902010039612
बँकेचे नाव : Union Bank of India शाखा : पेठ
IFSC क्रमांक : UBIN0547191
८. जन्मतारीख : 07/11/2017
९. वैवाहिक स्थिती : अविवाहित
१०. धर्म : इतर
११. जात : अनुसूचित जाती
१२. कुटुंब प्रमुखाशी नाते : मुलगी
१३. अपंगत्वाचा प्रकार/प्रवर्ग : मतिमंद
१४. दारिद्रय रेषेखाली असल्यास यादीतील क्रमांक : वर्ष :
१५. जिल्हा वैद्यकीय मंडळ यांचा अपंगत्व दाखला आहे का : आहे
अ) दाखला क्रमांक : 220962
ब) दाखला दिनांक : 20/10/2015
क) दाखल्याचा प्रकार : कायमस्वरूपी
असल्यास अपंगत्वाची टक्केवारी : 60
१६. एस.टी. प्रवास सवलत पास आहे का? : नाही अ) असल्यास क्रमांक :
१७. रेल्वे प्रवास सवलत पास आहे का? : नाही अ) असल्यास क्रमांक :
१८. नोकरीत आहे का? : नाही
असल्यास :
आस्थापना / विभागाचे नाव :
५) इतर :
१९. सध्याचा व्यवसाय :
२०. यापूर्वी कोणत्या शासन योजनेचा लाभ घेतला आहे का? : नाही असल्यास कोणत्या योजनेतून :
२१. वैयक्तिक शौचालय आहे का? : नाही
२२. स्वतःचे घर आहे का? : होय
नसल्यास घरकुल योजनेतून लाभ हवा आहे काय ? :
स्वतःच्या नावावर जागा आहे का? :
२३. मतिमंद असल्यास १८ वर्षे पूर्ण होऊन पालकत्व प्रमाणपत्र घेतले आहे का? : नाही
पालकत्व असल्यास नाव : पत्ता : संपर्कध्वनी क्रमांक :
२४. दिव्यांग साहित्याची आवश्यकता आहे का? : होय
असल्यास कोणते साहित्य आवश्यक आहे का? : उत्पादक वस्तू इतर :
२५. दिव्यांग प्रमाणपत्राची प्रत सादर केली : होय
२५. फोटो :
सर्वेक्षण करणाऱ्याचे नाव : अनिता राजाराम सुतार
हुद्दा : आशा
मोबाईल क्रमांक : 9637294123