(परिशिष्ठ अ)
सांगली जिल्हा परिषद, सांगली
दिव्यांग मित्र अभियान
दिव्यांग व्यक्ती नोंदणी फॉर्म
१. दिव्यांगत व्यक्तीचे नाव :- आडनाव : रास्ते नाव : अनिता वडिलांचे/पतीचे नाव : चंद्रकांत
आईचे नाव : सुमन लिंग : स्त्री
२. १) तालुका : कवठे-महांकाळ २) गाव : आगळगाव
३) लोकसभा मतदारसंघ : 44 सांगली ४) विधानसभा मतदार संघ : 287 तासगाव
५) जि.पं.गट : २८ कुची ६) पं.स.गण : ५५ कुची
७) ग्रा.पं.वार्ड क्र. : ८) पिनकोड : 416403
३. शिक्षण : १ ली ते ४ थी
४. आधार कार्ड नंबर : 297276173656
५. मोबाईल नंबर : 9860080351
६. पर्यायी दूरध्वनी क्रमांक : 9172465370
७. बँक खाते क्रमांक : 2932
बँकेचे नाव : सां.जि.मध्य.सह. शाखा : आगळगांव
IFSC क्रमांक : IBKL0487SDC
८. जन्मतारीख : 01/01/1983
९. वैवाहिक स्थिती : विवाहित
१०. धर्म : हिंदू
११. जात : इ.मा.व.
१२. कुटुंब प्रमुखाशी नाते : पत्नी
१३. अपंगत्वाचा प्रकार/प्रवर्ग : कर्णबधीर
१४. दारिद्रय रेषेखाली असल्यास यादीतील क्रमांक : 113 वर्ष : 2007
१५. जिल्हा वैद्यकीय मंडळ यांचा अपंगत्व दाखला आहे का : नाही
अ) दाखला क्रमांक :
ब) दाखला दिनांक :
क) दाखल्याचा प्रकार :
असल्यास अपंगत्वाची टक्केवारी :
१६. एस.टी. प्रवास सवलत पास आहे का? : नाही अ) असल्यास क्रमांक :
१७. रेल्वे प्रवास सवलत पास आहे का? : नाही अ) असल्यास क्रमांक :
१८. नोकरीत आहे का? : नाही
असल्यास :
आस्थापना / विभागाचे नाव :
५) इतर :
१९. सध्याचा व्यवसाय :
२०. यापूर्वी कोणत्या शासन योजनेचा लाभ घेतला आहे का? : नाही असल्यास कोणत्या योजनेतून :
२१. वैयक्तिक शौचालय आहे का? : होय
२२. स्वतःचे घर आहे का? : होय
नसल्यास घरकुल योजनेतून लाभ हवा आहे काय ? :
स्वतःच्या नावावर जागा आहे का? :
२३. मतिमंद असल्यास १८ वर्षे पूर्ण होऊन पालकत्व प्रमाणपत्र घेतले आहे का? : नाही
पालकत्व असल्यास नाव : पत्ता : संपर्कध्वनी क्रमांक :
२४. दिव्यांग साहित्याची आवश्यकता आहे का? : होय
असल्यास कोणते साहित्य आवश्यक आहे का? : श्रवणयंत्र इतर :
२५. दिव्यांग प्रमाणपत्राची प्रत सादर केली : नाही
२५. फोटो :
सर्वेक्षण करणाऱ्याचे नाव : सुमन दिनकर जाधव
हुद्दा : अंगणवाडी सेविका
मोबाईल क्रमांक : 7875279438