(परिशिष्ठ अ)
सांगली जिल्हा परिषद, सांगली
दिव्यांग मित्र अभियान
दिव्यांग व्यक्ती नोंदणी फॉर्म
१. दिव्यांगत व्यक्तीचे नाव :- आडनाव : शेस्वरे नाव : पुजा वडिलांचे/पतीचे नाव : वसंत
आईचे नाव : भारती लिंग : स्त्री
२. १) तालुका : कवठे-महांकाळ २) गाव : आगरण धुळगाव
३) लोकसभा मतदारसंघ : 44 सांगली ४) विधानसभा मतदार संघ : 287 तासगाव
५) जि.पं.गट : ३० रांजणी ६) पं.स.गण : ५९ रांजणी
७) ग्रा.पं.वार्ड क्र. : 2 ८) पिनकोड : 416411
३. शिक्षण : १ ली ते ४ थी
४. आधार कार्ड नंबर : 252107458335
५. मोबाईल नंबर : 9767090766
६. पर्यायी दूरध्वनी क्रमांक :
७. बँक खाते क्रमांक :
बँकेचे नाव : शाखा :
IFSC क्रमांक :
८. जन्मतारीख : 01/01/1996
९. वैवाहिक स्थिती : विवाहित
१०. धर्म : हिंदू
११. जात : अनुसूचित जमाती
१२. कुटुंब प्रमुखाशी नाते : स्वतः
१३. अपंगत्वाचा प्रकार/प्रवर्ग : मतिमंद
१४. दारिद्रय रेषेखाली असल्यास यादीतील क्रमांक : वर्ष :
१५. जिल्हा वैद्यकीय मंडळ यांचा अपंगत्व दाखला आहे का : आहे
अ) दाखला क्रमांक : १११/१०
ब) दाखला दिनांक : 27/01/2010
क) दाखल्याचा प्रकार : कायमस्वरूपी
असल्यास अपंगत्वाची टक्केवारी : ५०%
१६. एस.टी. प्रवास सवलत पास आहे का? : नाही अ) असल्यास क्रमांक :
१७. रेल्वे प्रवास सवलत पास आहे का? : नाही अ) असल्यास क्रमांक :
१८. नोकरीत आहे का? : नाही
असल्यास :
आस्थापना / विभागाचे नाव :
५) इतर :
१९. सध्याचा व्यवसाय : घरकाम
२०. यापूर्वी कोणत्या शासन योजनेचा लाभ घेतला आहे का? : नाही असल्यास कोणत्या योजनेतून :
२१. वैयक्तिक शौचालय आहे का? : होय
२२. स्वतःचे घर आहे का? : होय
नसल्यास घरकुल योजनेतून लाभ हवा आहे काय ? :
स्वतःच्या नावावर जागा आहे का? :
२३. मतिमंद असल्यास १८ वर्षे पूर्ण होऊन पालकत्व प्रमाणपत्र घेतले आहे का? : होय
पालकत्व असल्यास नाव : वसंत शेस्वरे पत्ता : अ.धुळगाव संपर्कध्वनी क्रमांक : 9767090766
२४. दिव्यांग साहित्याची आवश्यकता आहे का? : होय
असल्यास कोणते साहित्य आवश्यक आहे का? : उत्पादक वस्तू इतर :
२५. दिव्यांग प्रमाणपत्राची प्रत सादर केली : होय
२५. फोटो :
सर्वेक्षण करणाऱ्याचे नाव : प्रियांका शामराव कनप
हुद्दा : अंगणवाडी सेविका
मोबाईल क्रमांक : 8007733711