---

१.	दिव्यांगत व्यक्तीचे नाव :	अर्चना सागर मोरे
	आईचे नाव :	अश्विनी	लिंग :	स्त्री

२.	१) तालुका :	वाळवा	२) गाव :	दुधारी
	३) लोकसभा मतदारसंघ :	48 हातकणंगले	४) विधानसभा मतदार संघ :	283 वाळवा
	५) जि.पं.गट :	३६ बोरगाव	६) पं.स.गण :	७१ ताकारी
	७) ग्रा.पं.वार्ड क्र. :	3	८) पिनकोड :	415313

३.

शिक्षण :

१ ली ते ५ वी

४.

आधार कार्ड नंबर :

५.

मोबाईल नंबर :

9822728982

६.

पर्यायी दूरध्वनी क्रमांक :

७.

बँक खाते क्रमांक :

७.१) बँकेचे नाव :

७.२) शाखा :

७.३) IFSC क्रमांक :

७.४) वार्षिक उत्पन्न :

0.00

८.

जन्मतारीख :

वय :

९.

वैवाहिक स्थिती :

अविवाहित

१०.

धर्म :

हिंदू

११.

जात :

इतर

१२.

कुटुंब प्रमुखाशी नाते :

मुलगा

१३.

अपंगत्वाचा प्रकार/प्रवर्ग :

९) स्वमग्न (Autism)

१४.	दारिद्रय रेषेखाली असल्यास यादीतील क्रमांक :
	वर्ष :

१५.	जिल्हा वैद्यकीय मंडळ यांचा अपंगत्व दाखला आहे का :	आहे
	अ) दाखला क्रमांक :	519
	ब) दाखला दिनांक :	10/02/2015
	क) दाखल्याचा प्रकार :	कायमस्वरूपी
	अपंगत्वाची टक्केवारी :	100

१६.	एस.टी. प्रवास सवलत पास आहे का? :	नाही
	अ) असल्यास क्रमांक :

१७.	रेल्वे प्रवास सवलत पास आहे का? :	नाही
	अ) असल्यास क्रमांक :

१८.	नोकरीत आहे का? :	नाही
	असल्यास :
	आस्थापना / विभागाचे नाव :
	इतर :

१९.

सध्याचा व्यवसाय :

नाही

२०.	यापूर्वी कोणत्या शासन योजनेचा लाभ घेतला आहे का? :	होय
	असल्यास कोणत्या योजनेतून :	शाळे तुन मिलळतो

२१.

वैयक्तिक शौचालय आहे का? :

होय

२२.	स्वतःचे घर आहे का? :	होय
	नसल्यास घरकुल योजनेतून लाभ हवा आहे काय ? :
	स्वतःच्या नावावर जागा आहे का? :

२३.	मतिमंद असल्यास १८ वर्षे पूर्ण होऊन पालकत्व प्रमाणपत्र घेतले आहे का? :	नाही
	पालकत्व असल्यास नाव :
	पत्ता :
	संपर्कध्वनी क्रमांक :

२४.	दिव्यांग साहित्याची आवश्यकता आहे का? :	होय
	असल्यास कोणते साहित्य आवश्यक आहे का? :	कुबडया
	इतर :

२५.

दिव्यांग प्रमाणपत्राची प्रत सादर केली :

होय

२६.

फोटो :

२७.

बँक पासबुक फोटो :

सर्वेक्षण करणाऱ्याचे नाव :	सुनीता शंकर कुंभार
हुद्दा :	आशा
मोबाईल क्रमांक :	8806435545