(परिशिष्ठ अ)
लातूरजिल्हा समाज कल्याण विभाग, लातूर
दिव्यांग मित्र अभियान
दिव्यांग व्यक्ती नोंदणी फॉर्म
|
१.
|
दिव्यांगत व्यक्तीचे नाव :
|
प्रियांका
सर्जेराव
गायकवाड
|
|
|
आईचे नाव :
|
पद्मिनी
|
लिंग :
|
स्त्री
|
|
२.
|
१) तालुका :
|
कवठे-महांकाळ
|
२) गाव :
|
आगळगाव
|
|
|
३) लोकसभा मतदारसंघ :
|
44 सांगली
|
४) विधानसभा मतदार संघ :
|
287 तासगाव
|
|
|
५) जि.पं.गट :
|
२८ कुची
|
६) पं.स.गण :
|
५५ कुची
|
|
|
७) ग्रा.पं.वार्ड क्र. :
|
|
८) पिनकोड :
|
416403
|
|
४.
|
आधार कार्ड नंबर :
|
744617314649
|
|
५.
|
मोबाईल नंबर :
|
9623987516
|
|
६.
|
पर्यायी दूरध्वनी क्रमांक :
|
|
|
७.
|
बँक खाते क्रमांक :
|
34436282771
|
|
|
७.१) बँकेचे नाव :
|
स्टेट बँक ऑफ इंडिया
|
७.२) शाखा :
|
कवठेमहांकाळ
|
|
|
७.३) IFSC क्रमांक :
|
SBIN0011645
|
७.४) वार्षिक उत्पन्न :
|
0.00
|
|
८.
|
जन्मतारीख :
|
19/03/1993
|
वय :
|
|
|
९.
|
वैवाहिक स्थिती :
|
अविवाहित
|
|
१२.
|
कुटुंब प्रमुखाशी नाते :
|
नात
|
|
१३.
|
अपंगत्वाचा प्रकार/प्रवर्ग :
|
५) अस्थिव्यंग (Locomotor Disability)
|
|
१४.
|
दारिद्रय रेषेखाली असल्यास यादीतील क्रमांक :
|
|
|
|
वर्ष :
|
|
|
१५.
|
जिल्हा वैद्यकीय मंडळ यांचा अपंगत्व दाखला आहे का :
|
आहे
|
|
|
अ) दाखला क्रमांक :
|
187916
|
|
|
ब) दाखला दिनांक :
|
08/07/2015
|
|
|
क) दाखल्याचा प्रकार :
|
तात्पुरता
|
|
|
वैधता
|
पासून पर्यंत
|
|
|
अपंगत्वाची टक्केवारी :
|
50
|
|
१६.
|
एस.टी. प्रवास सवलत पास आहे का? :
|
नाही
|
|
|
अ) असल्यास क्रमांक :
|
|
|
१७.
|
रेल्वे प्रवास सवलत पास आहे का? :
|
नाही
|
|
|
अ) असल्यास क्रमांक :
|
|
|
१८.
|
नोकरीत आहे का? :
|
नाही
|
|
|
असल्यास :
|
|
|
|
आस्थापना / विभागाचे नाव :
|
|
|
|
इतर :
|
|
|
२०.
|
यापूर्वी कोणत्या शासन योजनेचा लाभ घेतला आहे का? :
|
नाही
|
|
|
असल्यास कोणत्या योजनेतून :
|
|
|
२१.
|
वैयक्तिक शौचालय आहे का? :
|
होय
|
|
२२.
|
स्वतःचे घर आहे का? :
|
होय
|
|
|
नसल्यास घरकुल योजनेतून लाभ हवा आहे काय ? :
|
|
|
|
स्वतःच्या नावावर जागा आहे का? :
|
|
|
२३.
|
मतिमंद असल्यास १८ वर्षे पूर्ण होऊन पालकत्व प्रमाणपत्र घेतले आहे का? :
|
नाही
|
|
|
पालकत्व असल्यास नाव :
|
|
|
|
पत्ता :
|
|
|
|
संपर्कध्वनी क्रमांक :
|
|
|
२४.
|
दिव्यांग साहित्याची आवश्यकता आहे का? :
|
नाही
|
|
|
असल्यास कोणते साहित्य आवश्यक आहे का? :
|
|
|
|
इतर :
|
|
|
२५.
|
दिव्यांग प्रमाणपत्राची प्रत सादर केली :
|
नाही
|
|
२६.
|
फोटो :
|
|
|
२७.
|
बँक पासबुक फोटो :
|
|
|
सर्वेक्षण करणाऱ्याचे नाव :
|
उज्वला नारायण निकम
|
|
हुद्दा :
|
अंगणवाडी सेविका
|
|
मोबाईल क्रमांक :
|
9765312409
|