(परिशिष्ठ अ)
लातूरजिल्हा समाज कल्याण विभाग, लातूर
दिव्यांग मित्र अभियान
दिव्यांग व्यक्ती नोंदणी फॉर्म
१. दिव्यांगत व्यक्तीचे नाव : शोभा संपत निकम
आईचे नाव : यमुना लिंग : स्त्री
२. १) तालुका : खानापूर २) गाव : नागेवाडी
३) लोकसभा मतदारसंघ : 44 सांगली ४) विधानसभा मतदार संघ : 286 विटा खानापूर
५) जि.पं.गट : १४ नागेवाडी ६) पं.स.गण : २७ नागेवाडी
७) ग्रा.पं.वार्ड क्र. : 1 ८) पिनकोड : 415311
३. शिक्षण : पदवीधर
४. आधार कार्ड नंबर : 957752605713
५. मोबाईल नंबर : 9766063732
६. पर्यायी दूरध्वनी क्रमांक : 7507292802
७. बँक खाते क्रमांक : 11205110007138
७.१) बँकेचे नाव : Sangli DCC Bank Ltd ७.२) शाखा : NAGEWADI
७.३) IFSC क्रमांक : IBKL0487SDC ७.४) वार्षिक उत्पन्न : 0.00
८. जन्मतारीख : 06/06/1994 वय :
९. वैवाहिक स्थिती : अविवाहित
१०. धर्म : हिंदू
११. जात : इतर
१२. कुटुंब प्रमुखाशी नाते : मुलगी
१३. अपंगत्वाचा प्रकार/प्रवर्ग : ५) अस्थिव्यंग (Locomotor Disability)
१४. दारिद्रय रेषेखाली असल्यास यादीतील क्रमांक :
वर्ष :
१५. जिल्हा वैद्यकीय मंडळ यांचा अपंगत्व दाखला आहे का : आहे
अ) दाखला क्रमांक : 318667
ब) दाखला दिनांक : 12/08/2016
क) दाखल्याचा प्रकार : कायमस्वरूपी
अपंगत्वाची टक्केवारी : 72
१६. एस.टी. प्रवास सवलत पास आहे का? : होय
अ) असल्यास क्रमांक : 740
१७. रेल्वे प्रवास सवलत पास आहे का? : नाही
अ) असल्यास क्रमांक :
१८. नोकरीत आहे का? : नाही
असल्यास :
आस्थापना / विभागाचे नाव :
इतर :
१९. सध्याचा व्यवसाय : शिक्षण
२०. यापूर्वी कोणत्या शासन योजनेचा लाभ घेतला आहे का? : नाही
असल्यास कोणत्या योजनेतून :
२१. वैयक्तिक शौचालय आहे का? : नाही
२२. स्वतःचे घर आहे का? : नाही
नसल्यास घरकुल योजनेतून लाभ हवा आहे काय ? : नाही
स्वतःच्या नावावर जागा आहे का? :
२३. मतिमंद असल्यास १८ वर्षे पूर्ण होऊन पालकत्व प्रमाणपत्र घेतले आहे का? : होय
पालकत्व असल्यास नाव : संपत भगवान निकम
पत्ता : नागेवाडी
संपर्कध्वनी क्रमांक : 7507292802
२४. दिव्यांग साहित्याची आवश्यकता आहे का? : नाही
असल्यास कोणते साहित्य आवश्यक आहे का? :
इतर :
२५. दिव्यांग प्रमाणपत्राची प्रत सादर केली : होय
२६. फोटो :
२७. बँक पासबुक फोटो :
सर्वेक्षण करणाऱ्याचे नाव : शीतल सचिन कोळी
हुद्दा : आशा
मोबाईल क्रमांक : 8975815139