(परिशिष्ठ अ)
लातूरजिल्हा समाज कल्याण विभाग, लातूर
दिव्यांग मित्र अभियान
दिव्यांग व्यक्ती नोंदणी फॉर्म
१. दिव्यांगत व्यक्तीचे नाव : शंकर नारायण ढोबळे
आईचे नाव : सरूबाई लिंग : पुरुष
२. १) तालुका : कवठे-महांकाळ २) गाव : नागज
३) लोकसभा मतदारसंघ : 44 सांगली ४) विधानसभा मतदार संघ : 287 तासगाव
५) जि.पं.गट : २७ ढालगाव ६) पं.स.गण : ५३ नागज
७) ग्रा.पं.वार्ड क्र. : ८) पिनकोड :
३. शिक्षण : ११ वी ते १२ वी
४. आधार कार्ड नंबर : 377867117303
५. मोबाईल नंबर : 9422524767
६. पर्यायी दूरध्वनी क्रमांक :
७. बँक खाते क्रमांक : 11530434502
७.१) बँकेचे नाव : State bank of india ७.२) शाखा : Nagsj
७.३) IFSC क्रमांक : SBINOoo4901 ७.४) वार्षिक उत्पन्न : 0.00
८. जन्मतारीख : 01/01/1950 वय :
९. वैवाहिक स्थिती : विवाहित
९.१ जोडीदार सदृढ आहे का ? नाही
९.२ विवाह नोंदणी केली आहे का ? नाही
१०. धर्म : हिंदू
११. जात : वि.जा.भ.ज.
१२. कुटुंब प्रमुखाशी नाते : स्वतः
१३. अपंगत्वाचा प्रकार/प्रवर्ग : ३) कर्णबधीर (Hearing Impairment)
१४. दारिद्रय रेषेखाली असल्यास यादीतील क्रमांक :
वर्ष :
१५. जिल्हा वैद्यकीय मंडळ यांचा अपंगत्व दाखला आहे का : आहे
अ) दाखला क्रमांक : 2046
ब) दाखला दिनांक : 05/06/2008
क) दाखल्याचा प्रकार : कायमस्वरूपी
अपंगत्वाची टक्केवारी :
१६. एस.टी. प्रवास सवलत पास आहे का? : होय
अ) असल्यास क्रमांक :
१७. रेल्वे प्रवास सवलत पास आहे का? : नाही
अ) असल्यास क्रमांक :
१८. नोकरीत आहे का? : नाही
असल्यास :
आस्थापना / विभागाचे नाव :
इतर :
१९. सध्याचा व्यवसाय :
२०. यापूर्वी कोणत्या शासन योजनेचा लाभ घेतला आहे का? : नाही
असल्यास कोणत्या योजनेतून :
२१. वैयक्तिक शौचालय आहे का? : होय
२२. स्वतःचे घर आहे का? : होय
नसल्यास घरकुल योजनेतून लाभ हवा आहे काय ? :
स्वतःच्या नावावर जागा आहे का? :
२३. मतिमंद असल्यास १८ वर्षे पूर्ण होऊन पालकत्व प्रमाणपत्र घेतले आहे का? : नाही
पालकत्व असल्यास नाव :
पत्ता :
संपर्कध्वनी क्रमांक :
२४. दिव्यांग साहित्याची आवश्यकता आहे का? : होय
असल्यास कोणते साहित्य आवश्यक आहे का? :
इतर :
२५. दिव्यांग प्रमाणपत्राची प्रत सादर केली : नाही
२६. फोटो :
२७. बँक पासबुक फोटो :
सर्वेक्षण करणाऱ्याचे नाव :
हुद्दा :
मोबाईल क्रमांक :