(परिशिष्ठ अ)
लातूरजिल्हा समाज कल्याण विभाग, लातूर
दिव्यांग मित्र अभियान
दिव्यांग व्यक्ती नोंदणी फॉर्म
१. दिव्यांगत व्यक्तीचे नाव : megha sandip Holkar
आईचे नाव : लिंग : स्त्री
२. १) तालुका : तासगांव २) गाव : आळते
३) लोकसभा मतदारसंघ : 44 सांगली ४) विधानसभा मतदार संघ : 287 तासगाव
५) जि.पं.गट : २३ विसापूर ६) पं.स.गण : ४६ बोरगाव
७) ग्रा.पं.वार्ड क्र. : 1 ८) पिनकोड : 416312
३. शिक्षण : ६ ती ते ८ वी
४. आधार कार्ड नंबर : 306969826213
५. मोबाईल नंबर : 9923710261
६. पर्यायी दूरध्वनी क्रमांक :
७. बँक खाते क्रमांक : 19605110003903
७.१) बँकेचे नाव : sangli jilha madhyavarti bank ७.२) शाखा : alate
७.३) IFSC क्रमांक : ७.४) वार्षिक उत्पन्न : 0.00
८. जन्मतारीख : 28/08/2017 वय :
९. वैवाहिक स्थिती : विवाहित
९.१ जोडीदार सदृढ आहे का ? नाही
९.२ विवाह नोंदणी केली आहे का ? नाही
१०. धर्म : हिंदू
११. जात : अनुसूचित जाती
१२. कुटुंब प्रमुखाशी नाते : पत्नी
१३. अपंगत्वाचा प्रकार/प्रवर्ग : ५) अस्थिव्यंग (Locomotor Disability)
१४. दारिद्रय रेषेखाली असल्यास यादीतील क्रमांक :
वर्ष :
१५. जिल्हा वैद्यकीय मंडळ यांचा अपंगत्व दाखला आहे का : आहे
अ) दाखला क्रमांक : ९९५/2001
ब) दाखला दिनांक : 14/06/2001
क) दाखल्याचा प्रकार : कायमस्वरूपी
अपंगत्वाची टक्केवारी : ४०%
१६. एस.टी. प्रवास सवलत पास आहे का? : होय
अ) असल्यास क्रमांक :
१७. रेल्वे प्रवास सवलत पास आहे का? : नाही
अ) असल्यास क्रमांक :
१८. नोकरीत आहे का? : नाही
असल्यास :
आस्थापना / विभागाचे नाव :
इतर :
१९. सध्याचा व्यवसाय : gharkam
२०. यापूर्वी कोणत्या शासन योजनेचा लाभ घेतला आहे का? : नाही
असल्यास कोणत्या योजनेतून :
२१. वैयक्तिक शौचालय आहे का? : नाही
२२. स्वतःचे घर आहे का? : नाही
नसल्यास घरकुल योजनेतून लाभ हवा आहे काय ? : होय
स्वतःच्या नावावर जागा आहे का? : होय
२३. मतिमंद असल्यास १८ वर्षे पूर्ण होऊन पालकत्व प्रमाणपत्र घेतले आहे का? : नाही
पालकत्व असल्यास नाव :
पत्ता :
संपर्कध्वनी क्रमांक :
२४. दिव्यांग साहित्याची आवश्यकता आहे का? : होय
असल्यास कोणते साहित्य आवश्यक आहे का? : उत्पादक वस्तू
इतर :
२५. दिव्यांग प्रमाणपत्राची प्रत सादर केली : होय
२६. फोटो :
२७. बँक पासबुक फोटो :
सर्वेक्षण करणाऱ्याचे नाव : रेखा धनंजय gurav
हुद्दा : आशा
मोबाईल क्रमांक : 9923094009