(परिशिष्ठ अ)
लातूरजिल्हा समाज कल्याण विभाग, लातूर
दिव्यांग मित्र अभियान
दिव्यांग व्यक्ती नोंदणी फॉर्म
१. दिव्यांगत व्यक्तीचे नाव : कलगोंडा बसगोंडा (बसप्पा) बिरादार
आईचे नाव : चनव्वा लिंग : पुरुष
२. १) तालुका : जत २) गाव : वज्रवाड
३) लोकसभा मतदारसंघ : 44 सांगली ४) विधानसभा मतदार संघ : 288 जत
५) जि.पं.गट : १३ बिळूर ६) पं.स.गण : २५ बिळूर
७) ग्रा.पं.वार्ड क्र. : 2 ८) पिनकोड : 416404
३. शिक्षण :
४. आधार कार्ड नंबर : 581066630765
५. मोबाईल नंबर : 9960703347
६. पर्यायी दूरध्वनी क्रमांक :
७. बँक खाते क्रमांक : 12105110008903
७.१) बँकेचे नाव : सा.जि.मध्य.सह.बँक ७.२) शाखा : बसर्गी
७.३) IFSC क्रमांक : IBKL0487SDC ७.४) वार्षिक उत्पन्न : 0.00
८. जन्मतारीख : 01/01/1987 वय :
९. वैवाहिक स्थिती : अविवाहित
१०. धर्म : हिंदू
११. जात : इतर
१२. कुटुंब प्रमुखाशी नाते :
१३. अपंगत्वाचा प्रकार/प्रवर्ग : ४) वाचा दोष (Speech and Language Disability)
१४. दारिद्रय रेषेखाली असल्यास यादीतील क्रमांक :
वर्ष :
१५. जिल्हा वैद्यकीय मंडळ यांचा अपंगत्व दाखला आहे का : आहे
अ) दाखला क्रमांक : 1155
ब) दाखला दिनांक : 29/09/1998
क) दाखल्याचा प्रकार : कायमस्वरूपी
अपंगत्वाची टक्केवारी : ७५
१६. एस.टी. प्रवास सवलत पास आहे का? : नाही
अ) असल्यास क्रमांक :
१७. रेल्वे प्रवास सवलत पास आहे का? : नाही
अ) असल्यास क्रमांक :
१८. नोकरीत आहे का? : नाही
असल्यास :
आस्थापना / विभागाचे नाव :
इतर :
१९. सध्याचा व्यवसाय : शेती
२०. यापूर्वी कोणत्या शासन योजनेचा लाभ घेतला आहे का? : नाही
असल्यास कोणत्या योजनेतून :
२१. वैयक्तिक शौचालय आहे का? : नाही
२२. स्वतःचे घर आहे का? : नाही
नसल्यास घरकुल योजनेतून लाभ हवा आहे काय ? : नाही
स्वतःच्या नावावर जागा आहे का? :
२३. मतिमंद असल्यास १८ वर्षे पूर्ण होऊन पालकत्व प्रमाणपत्र घेतले आहे का? : नाही
पालकत्व असल्यास नाव :
पत्ता :
संपर्कध्वनी क्रमांक :
२४. दिव्यांग साहित्याची आवश्यकता आहे का? : होय
असल्यास कोणते साहित्य आवश्यक आहे का? : सायकल
इतर :
२५. दिव्यांग प्रमाणपत्राची प्रत सादर केली : होय
२६. फोटो :
२७. बँक पासबुक फोटो :
सर्वेक्षण करणाऱ्याचे नाव : वंदना कुंडलिक बामणे
हुद्दा : आशा
मोबाईल क्रमांक : 9881840995