(परिशिष्ठ अ)
लातूरजिल्हा समाज कल्याण विभाग, लातूर
दिव्यांग मित्र अभियान
दिव्यांग व्यक्ती नोंदणी फॉर्म
१. दिव्यांगत व्यक्तीचे नाव : नामदेव पांडुरंग मदने
आईचे नाव : लिंग : पुरुष
२. १) तालुका : कडेगाव २) गाव : वांगी
३) लोकसभा मतदारसंघ : ४) विधानसभा मतदार संघ :
५) जि.पं.गट : ६) पं.स.गण :
७) ग्रा.पं.वार्ड क्र. : ८) पिनकोड : 415305
३. शिक्षण : १ ली ते ५ वी
४. आधार कार्ड नंबर : 783223735559
५. मोबाईल नंबर : 9923234576
६. पर्यायी दूरध्वनी क्रमांक :
७. बँक खाते क्रमांक :
७.१) बँकेचे नाव : ७.२) शाखा :
७.३) IFSC क्रमांक : ७.४) वार्षिक उत्पन्न : 0.00
८. जन्मतारीख : वय :
९. वैवाहिक स्थिती : विवाहित
९.१ जोडीदार सदृढ आहे का ? नाही
९.२ विवाह नोंदणी केली आहे का ? नाही
१०. धर्म :
११. जात :
१२. कुटुंब प्रमुखाशी नाते :
१३. अपंगत्वाचा प्रकार/प्रवर्ग : ३) कर्णबधीर (Hearing Impairment)
१४. दारिद्रय रेषेखाली असल्यास यादीतील क्रमांक : 151
वर्ष : 2002
१५. जिल्हा वैद्यकीय मंडळ यांचा अपंगत्व दाखला आहे का : नाही
अ) दाखला क्रमांक :
ब) दाखला दिनांक :
क) दाखल्याचा प्रकार :
अपंगत्वाची टक्केवारी :
१६. एस.टी. प्रवास सवलत पास आहे का? : नाही
अ) असल्यास क्रमांक :
१७. रेल्वे प्रवास सवलत पास आहे का? : नाही
अ) असल्यास क्रमांक :
१८. नोकरीत आहे का? : नाही
असल्यास :
आस्थापना / विभागाचे नाव :
इतर :
१९. सध्याचा व्यवसाय :
२०. यापूर्वी कोणत्या शासन योजनेचा लाभ घेतला आहे का? : नाही
असल्यास कोणत्या योजनेतून :
२१. वैयक्तिक शौचालय आहे का? : नाही
२२. स्वतःचे घर आहे का? : नाही
नसल्यास घरकुल योजनेतून लाभ हवा आहे काय ? : नाही
स्वतःच्या नावावर जागा आहे का? :
२३. मतिमंद असल्यास १८ वर्षे पूर्ण होऊन पालकत्व प्रमाणपत्र घेतले आहे का? : नाही
पालकत्व असल्यास नाव :
पत्ता :
संपर्कध्वनी क्रमांक :
२४. दिव्यांग साहित्याची आवश्यकता आहे का? : होय
असल्यास कोणते साहित्य आवश्यक आहे का? : शस्त्रक्रिया
इतर :
२५. दिव्यांग प्रमाणपत्राची प्रत सादर केली : नाही
२६. फोटो :
२७. बँक पासबुक फोटो :
सर्वेक्षण करणाऱ्याचे नाव : विद्या चंद्रकांत कांबळे
हुद्दा : आशा
मोबाईल क्रमांक : 8605178094