(परिशिष्ठ अ)
सांगली जिल्हा परिषद, सांगली
दिव्यांग मित्र अभियान
दिव्यांग व्यक्ती नोंदणी फॉर्म
१. दिव्यांगत व्यक्तीचे नाव :- आडनाव : खरात नाव : अक्षय वडिलांचे/पतीचे नाव : आगतराव
आईचे नाव : सखू लिंग : पुरुष
२. १) तालुका : आटपाडी २) गाव : आवळाई
३) लोकसभा मतदारसंघ : 44 सांगली ४) विधानसभा मतदार संघ : 286 विटा खानापूर
५) जि.पं.गट : १ दिघंची ६) पं.स.गण : १ निंबवडे
७) ग्रा.पं.वार्ड क्र. : 3 ८) पिनकोड : 415315
३. शिक्षण : ८ वी ते १० वी
४. आधार कार्ड नंबर : 525325907039
५. मोबाईल नंबर : 7066610749
६. पर्यायी दूरध्वनी क्रमांक : -
७. बँक खाते क्रमांक : 39890100003020
बँकेचे नाव : Bank of Baroda शाखा : आटपाडी
IFSC क्रमांक : -
८. जन्मतारीख : 01/06/2001
९. वैवाहिक स्थिती : विवाहित
१०. धर्म : हिंदू
११. जात : इतर
१२. कुटुंब प्रमुखाशी नाते : मुलगा
१३. अपंगत्वाचा प्रकार/प्रवर्ग : इतर
१४. दारिद्रय रेषेखाली असल्यास यादीतील क्रमांक : वर्ष :
१५. जिल्हा वैद्यकीय मंडळ यांचा अपंगत्व दाखला आहे का : नाही
अ) दाखला क्रमांक :
ब) दाखला दिनांक :
क) दाखल्याचा प्रकार :
असल्यास अपंगत्वाची टक्केवारी : -
१६. एस.टी. प्रवास सवलत पास आहे का? : नाही अ) असल्यास क्रमांक :
१७. रेल्वे प्रवास सवलत पास आहे का? : नाही अ) असल्यास क्रमांक :
१८. नोकरीत आहे का? : नाही
असल्यास :
आस्थापना / विभागाचे नाव : जिल्हा परिषद
५) इतर :
१९. सध्याचा व्यवसाय :
२०. यापूर्वी कोणत्या शासन योजनेचा लाभ घेतला आहे का? : नाही असल्यास कोणत्या योजनेतून :
२१. वैयक्तिक शौचालय आहे का? : नाही
२२. स्वतःचे घर आहे का? : नाही
नसल्यास घरकुल योजनेतून लाभ हवा आहे काय ? : होय
स्वतःच्या नावावर जागा आहे का? : नाही
२३. मतिमंद असल्यास १८ वर्षे पूर्ण होऊन पालकत्व प्रमाणपत्र घेतले आहे का? : नाही
पालकत्व असल्यास नाव : पत्ता : संपर्कध्वनी क्रमांक :
२४. दिव्यांग साहित्याची आवश्यकता आहे का? : नाही
असल्यास कोणते साहित्य आवश्यक आहे का? : उत्पादक वस्तू इतर : शालेय साहित्य
२५. दिव्यांग प्रमाणपत्राची प्रत सादर केली : नाही
२५. फोटो :
सर्वेक्षण करणाऱ्याचे नाव : आनंदी.ज.भाडं
हुद्दा : मदतनीस
मोबाईल क्रमांक : 7875984559